Hiermit ermächtige ich die Emil-Schlegel-Klinik GmbH, den ausgewiesenen Rechnungsbetrag von meinen unten durch IBAN und BIC bezeichnetem Konto per Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich meinen kontoführenden Zahlungsdienstleister an, die Emil-Schlegel-Klinik GmbH auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen.

 
Lastschrifteinzug*
 
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Was ist die Summe aus 6 und 4?